Wstęp

Czym jest a czym nie jest profilaktyka? 

        Profilaktyka to świadome działanie nastawione na jednostki lub grupy społeczne, mające na celu zapobieganie różnorodnym problemom zanim one wystąpią. Do działań profilaktycznych zalicza się również identyfikowanie jednostek lub grup zagrożonych w celu podejmowania interwencji we wczesnej fazie powstawania zachowań ryzykownych lub problemowych. Profilaktyka z definicji jest działaniem uprzedzającym a nie naprawczym. Do działań profilaktycznych nie należą na przykład różne formy terapii uzależnień lub post-rehabilitacja po leczeniu uzależnienia. 

 Profilaktyka uzależnień ma na celu ograniczanie rozmiarów używania lub nadużywania substancji psychoaktywnych (alkohol, nikotyna, narkotyki, nowe substancje psychoaktywne, leki) oraz zapobieganie różnorodnym szkodom zdrowotnym i społecznym, które są z tym związane, takim jak: groźne choroby i infekcje, wypadki drogowe, zatrucia i przedawkowania, uzależnienia, niepełnosprawność, marginalizacja, konflikty z prawem, problemy młodych ludzi w uzyskaniu zatrudnienia, akty agresji, problemy w relacjach z innymi, problemy w nauce i inne destrukcyjne lub szkodliwe czyny popełniane pod wpływem substancji psychoaktywnych oraz w związku z nimi. 

Profilaktyka problemów behawioralnych obejmuje na przykład nadużywanie Internetu, komputera lub telefonu, problemowy hazard. 

Profilaktyka problemów i zaburzeń psychicznych obejmuje przeciwdziałanie m.in. zaburzeniom zachowania, depresji, samobójstwom.  

Profilaktyka uzależnień, problemów psychicznych i behawioralnych polega na:

  • eliminowaniu lub redukowaniu wpływu znaczących czynników ryzyka używania i nadużywania substancji psychoaktywnych / problemów behawioralnych / problemów zdrowia psychicznego, 
  • osłabianiu / kompensowaniu zagrożeń (czynników ryzyka) poprzez działanie czynników chroniących.  

Kontrolowanie czynników ryzyka jest tym, co odróżnia profilaktykę od promocji zdrowia, a także tym, co wyróżnia działania profilaktyczne spośród szerokiego spektrum oddziaływań nastawionych na socjalizację i wychowanie młodego pokolenia. Konstruowanie programów profilaktycznych powinno więc być oparte na wiedzy o czynnikach ryzyka i mechanizmach ich osłabiania lub kompensowania. Przykładami działań zmierzających do eliminowania lub redukowania czynników ryzyka jest opóźnianie wieku inicjacji alkoholowej, ograniczanie dostępności do substancji psychoaktywnych, korygowanie nieprawidłowych przekonań normatywnych dotyczących używania substancji przez otoczenie społeczne, osłabianie pozytywnych oczekiwań wobec skutków działania substancji psychoaktywnych.

         Jeśli działania profilaktyczne koncentrują się na wzmacnianiu czynników chroniących, np. na rozwijaniu konstruktywnych zainteresowań, kształtowaniu umiejętności psychospołecznych, wspieraniu rodziców i rodziny, wzmacnianiu pozytywnego klimatu szkoły, to ich „profilaktycznym” celem jest kompensowanie lub redukowanie wpływu istotnych czynników ryzyka.      

Wiedza na temat czynników ryzyka i czynników chroniących stanowi podstawę do opracowywania (i ewaluacji) skutecznych programów i strategii profilaktycznych. Dlatego do działań profilaktycznych nie można zaliczyć imprez np. festynów, pikników, przystanków, turniejów sportowych i innych tego typu jednorazowych akcji, a także objazdowych spektakli teatrów profilaktycznych, pogadanek, spotkań z osobami uzależnionymi, ponieważ nie ma dowodów, że eliminują, redukują lub kompensują one istotne czynniki ryzyka używania substancji psychoaktywnych, problemów behawioralnych lub problemów zdrowia psychicznego. Z tych powodów ww. działania nie kwalifikują się do oceny w systemie rekomendacji.

Skąd wiemy o skuteczności profilaktyki?

        Podstawowym źródłem wiedzy o skuteczności profilaktyki są poprawne metodologicznie badania ewaluacyjne programów i strategii profilaktycznych. Ich wyniki a nie na przykład anegdotyczne doświadczenia lub indywidualne przekonania ekspertów są głównym arbitrem w dyskusji na temat tego, co jest a co nie jest skuteczne w profilaktyce.  

Badania ewaluacyjne programów i strategii profilaktycznych można podzielić na dwa rodzaje:

  •  Badania  realizowane w warunkach kontrolowanych, optymalnych dla realizacji programu. 

        W tym celu podejmowane są specjalne starania ze strony badaczy, aby zapewnić wszystko  co jest niezbędne dla wykonania programu zgodnie z jego założeniami, np. materiały, szkolenia, środki finansowe, właściwą organizację.  W tego typu badaniach testuje się strategie profilaktyczne oparte na ugruntowanej wiedzy o czynnikach ryzyka i czynnikach chroniących. Stosuje się „mocne” schematy badawcze - losowo dobrane grupy eksperymentalne i kontrolne, wyniki odroczone w czasie, a także zaawansowane metody statystycznej analizy wyników. W języku angielskim ten typ ewaluacji określony jest terminem  efficacy evaluation. Tego typu badania, ze względu na duże koszty,  są prowadzone głównie w wysoko rozwiniętych i bogatych krajach, przede wszystkim w USA. W Polsce badania typu efficacy evaluation właściwie nie są prowadzone. 

  • Badania prowadzone w warunkach zbliżonych do naturalnych

        W takich warunkach występuje szereg czynników zakłócających, np. trudności organizacyjne, brak pieniędzy, niedostatki w przygotowaniu realizatorów. Po angielsku nazywane są effectiveness evaluation. Badania w warunkach naturalnych oparte są na „słabszych”  schematach badawczych, uwzględniających  dobór celowy do grup, badania bez grup porównawczych lub mierzenie tylko efektów bezpośrednich. Walorem tego typu badań jest to, że  ich wyniki odnoszą się do warunków, które realizatorzy programów profilaktycznych mogą spotkać w przeciętnej szkole, rodzinie lub społeczności lokalnej. Przykładów tego typu badań w Polsce jest wiele. Do nich należą badania skuteczności programu Spójrz inaczej, Domowi Detektywi, Fantastyczne Możliwości, Szkoły dla Rodziców i Wychowawców, Unplugged, Trzech Kół i innych. 

        Wyniki badań udokumentowane w raportach lub artykułach naukowych stanowią ogromny zasób wiedzy o skuteczności profilaktyki. Metodą korzystania z tego zasobu są systematyczne przeglądy badań lub tzw. metaanalizy. W tych ostatnich standaryzuje się wyniki ewaluacji, czyli zamienia rozmaite wyniki na porównywalne wartości uzyskane w ramach różnych podejść statystycznych. Wykorzystanie standaryzacji umożliwia porównywanie  efektów różnych strategii profilaktycznych i wyciąganie wniosków, która z nich jest bardziej skuteczna. W tych analizach bierze się pod uwagę dziesiątki badań ewaluacyjnych prowadzonych w różnych krajach i różnych warunkach kulturowych. Na tej podstawie formułuje się wnioski o tym, co i kiedy jest skuteczne w profilaktyce. 

        Ostatnio zainteresowanie badaczy skupia się nad warunkami  „transferu" do praktyki życia codziennego programów profilaktycznych przygotowanych w ośrodkach naukowych. Badania te zmierzają do ustalenia warunków wykorzystania tych programów przez szkoły i społeczności lokalne. Do tych warunków należy m.in. pozytywny społeczny klimat szkoły, wsparcie decydentów dla realizacji programu, przygotowanie realizatorów oraz dobra współpraca zaangażowanych w realizację instytucji i organizacji.   

Kryteria skuteczności

        Do oceny skuteczności profilaktyki stosuje się różnorodne kryteria. Można je podzielić na kryteria behawioralne, pośrednie i kryteria miękkie, wśród których najważniejsza jest wiedza.    

  • Kryteria behawioralne 

        Za najbardziej oczywiste i jednocześnie "najmocniejsze" kryteria skuteczności profilaktyki uważa się oczekiwane zmiany dotyczące zachowań ryzykownych, będących przedmiotem oddziaływań. A więc skuteczność programu profilaktyki używania substancji psychoaktywnych oznacza taki wpływ na zachowanie, w wyniku którego młodzi ludzie bądź to nie podejmują eksperymentów z substancjami psychoaktywnymi, bądź to zmniejszają częstość i intensywność używania lub całkowicie go zaprzestają. Skuteczność oznacza w tym wypadku bezpośredni wpływ na specyficzne dla celu działań profilaktycznych zachowania młodych ludzi. Z tego powodu ten rodzaj kryteriów skuteczności programów nazywany jest behawioralnymi.  Stosowanie kryteriów behawioralnych jest dziś jednym z podstawowych wymagań badań ewaluacyjnych. Odstępstwo od tej zasady dotyczy tych programów, w których pomiar tego typu zachowań nie jest możliwy lub bardzo utrudniony, np. gdy program profilaktyczny prowadzony jest wśród małych dzieci (uczniów edukacji wczesnoszkolnej), których problem używania substancji psychoaktywnych lub innych zachowań ryzykownych jeszcze nie dotyczy.

  • Kryteria pośrednie 

        W wielu badaniach o skuteczności programu profilaktycznego wnioskuje się na podstawie pomiaru czynników, np. postaw, intencji, przekonań, o których wiadomo, że ze statystycznego punktu widzenia są
predyktorami, co oznacza że z dużym prawdopodobieństwem pozwalają przewidzieć zachowanie ryzykowne w niedalekiej przyszłości albo korelatami tych zachowań, co oznacza współwystępowanie z zachowaniami. 

        W naukach społecznych zwykle przyjmuje się, że wartość współczynnika korelacji powyżej 0,30- 0,40 świadczy o dość dużej sile związku pomiędzy badanymi czynnikami a zachowaniem ryzykownym. W tym przypadku kryteriami skuteczności działań profilaktycznych są pożądane zmiany w tych intencjach, postawach, umiejętnościach, przekonaniach uczniów, o których wiemy, ze statystycznie rzecz biorąc poprzedzają lub "idą w parze" z używaniem substancji lub z innymi zachowaniami ryzykownymi. Są to więc pośrednie miary osiągania pożądanego celu działań profilaktycznych.

        Trafność wnioskowania o skuteczności programu na podstawie kryteriów pośrednich jest uzależniona od empirycznej i teoretycznej wiedzy o powiązaniach pomiędzy kryteriami pośrednimi a interesującym nas zachowaniem. Tak więc kryteria pośrednie powinny być uzasadnione wynikami badan empirycznych lub oparte na teorii wyjaśniającej używanie substancji psychoaktywnych lub inne zachowania ryzykowne.  

  • Kryteria miękkie

        W badaniach ewaluacyjnych często brane jest pod uwagę jeszcze jedno kryterium skuteczności programów profilaktycznych. Jest nim wzrost pożądanej wiedzy uczestników tych programów. Prawie każdy program zawiera większy lub mniejszy komponent, który polega na przekazywaniu informacji, np. na temat skutków używania substancji psychoaktywnych, sposobów radzenia sobie z namowami lub innymi wpływami społecznymi. Jest zatem zrozumiale, że autorzy badań ewaluacyjnych uwzględniają pomiar wiedzy jako jeden z elementów oceny skuteczności programu. W tym przypadku skuteczność oznacza po prostu większy zasób wiedzy u uczestników programu. Wielu specjalistów i badaczy zwraca jednak uwagę, że sam wzrost wiedzy nie przekłada się na pożądane zachowania, dlatego też należy go traktować jako jeden z czynników w łańcuchu ogniw pośrednich prowadzących do zmiany zachowania.
        Do kryteriów miękkich można zaliczyć również poziom satysfakcji uczestników programu profilaktycznego. Choć w praktyce ewaluacyjnej pytanie o satysfakcję uczestników jest bardzo rozpowszechnione, to w literaturze fachowej takie postępowanie nie znajduje uznania jako kwalifikowane kryterium skuteczności programu profilaktycznego.

Standardy profilaktyki 

        Przez „standardy profilaktyki” rozumiemy najbardziej pożądane cechy profilaktyki. Specjaliści opisują dwa  uzupełniające się rodzaje pożądanych cech profilaktyki. 

  • Pierwsze charakteryzują strategie lub programy profilaktyczne, które przynoszą pożądane rezultaty, np. wizyty domowe u kobiet z grup ryzyka w okresie ciąży. 
  • Drugie wskazują na „składniki”, które należy uwzględnić, żeby skonstruować i wdrożyć skuteczny program profilaktyczny, np. zastosowanie do edukacji metod interaktywnych nauki umiejętności społecznych.        

Spełnianie standardów oznacza więc stosowanie w praktyce działań profilaktycznych, które w całości lub w dużym stopniu posiadają te pożądane cechy.

Opisywane poniżej standardy działań profilaktycznych są wzorowane na Międzynarodowych Standardach opracowanych przez grupę ekspertów UNODC (International standardards on drug use prevention).  Zostały one pogrupowane ze względu na okresy rozwojowe, od okresu prenatalnego i niemowlęcego do okresu wczesnej dorosłości. Każdy okres rozwojowy młodego człowieka ma swoją charakterystykę dotyczącą specyficznych zagrożeń (czynników ryzyka), która wymaga odpowiedniej interwencji profilaktycznej. Prawidłowości rozwojowe stanowią więc swoisty drogowskaz dla profilaktyki

 

Źródła

Przykłady przeglądów badań nad skutecznością profilaktyki w języku angielskim:

UNODC, International Standards on Drug Use Prevention, Vienna, 2015
https://www.unodc.org/documents/prevention/UNODC_2013_2015_international_standards_on_drug_use_prevention_E

Faggiano F., Minozzi S, Versino E., Buscemi D., Universal school-based prevention for illicit drug use (Review), Database of Cochrane Systematic Reviews, 2014
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003020.pub3/pdf

Henriette Kyrrestad Strom, Frode Adolfsen, Sturla Fossum, Sabine Kaiser and Monica Martinussen, Effectiveness of school-based preventive interventions on adolescent alcohol use: a meta-analysis of randomized controlled trials, “Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy”, 2014, 9:48 https://substanceabusepolicy.biomedcentral.com/articles/10.1186/1747-597X-9-48

Greenberg, M.T., Domitrovich, C., & Bumbarger, B. The prevention of mental disorders in school-aged children: Current state of the field.,  “Prevention and Treatment”, 4, 2001.
http://prevention.psu.edu/pubs/documents/mentaldisordersfullreport.pdf

DuBois D., Portillo N., Rhodes J., Silverthorn N., Valentine J.,  How effective are mentoring programs for youth? A systematic assessment of the evidence, “Psychological Science in the Public Interests”, 12(2), 2011.

Durlak J., Weissberg R., Dymnicki A., Taylor R., Schellinger K.,  The Impact of Enhancing Students’ Social and Emotional Learning: A Meta-Analysis of School-Based Universal Interventions, “Child Development”, 82(1),405–432., 2011.

Przykłady przeglądów badań na temat skuteczności profilaktyki w języku polskim:

Deptuła M., Odrzucenie rówieśnicze. Profilaktyka i terapia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2013. 

Grzelak S., Profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży. Aktualny stan badań na świecie i w Polsce, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2006,.

Grzelak S., Sochocki M.J. (red.), Ewaluacja profilaktyki problemów dzieci i młodzieży,
Fundacja ETOH, Warszawa 2001

Ostaszewski K.,  Skuteczność profilaktyki używania substancji psychoaktywnych, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2003. 

Ostaszewski K, Pojęcie klimatu szkoły w badaniach zachowań ryzykownych młodzieży, „Edukacja”  4, 2012