Strategie

To działania kierowane są do całej populacji, bez względu na stopień ryzyka wystąpienia zachowań problemowych lub zaburzeń psychicznych i dotyczą zagrożeń znanych, rozpowszechnionych w znacznym stopniu – np. przemocy czy używania substancji psychoaktywnych. Ich celem jest przeciwdziałanie pierwszym próbom podejmowania zachowań ryzykownych, wzmacnianie czynników chroniących i redukcja czynników ryzyka, ograniczanie inicjacji w zakresie różnych zachowań ryzykownych oraz zapobieganie nowym przypadkom. Na tym poziomie wykorzystywana jest ogólna wiedza na temat zachowań ryzykownych, czynników ryzyka i chroniących, danych epidemiologicznych (głównie wyników badań naukowych dotyczących między innymi używania substancji psychoaktywnych, informacji o wieku inicjacji itp.).

To działania kierowane są do grup zwiększonego ryzyka (osób narażonych na działanie poważnych czynników ryzyka), tj.: dzieci osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, dzieci przysposobione, uczniowie z problemami szkolnymi, miłośnicy „szalonych” imprez itp. Główne działania polegają na dostarczaniu informacji i uczeniu najważniejszych umiejętności życiowych, uwzględniając specyfikę problemów jednostki lub grupy. Dla dzieci i młodzieży znajdujących się w grupie podwyższonego ryzyka organizowane są indywidualne lub grupowe działania profilaktyczne (np. terapia pedagogiczna, treningi umiejętności społecznych, socjoterapia).

To działania kierowane są do jednostek, których zachowania zaczynają być wysoce ryzykowne (np. nastolatki upijające się w weekendy) i mamy sygnały, że pojawiają się już poważne problemy związane z ich zachowaniem (np. kłopoty z policją, w domu itp.). Główne działania to indywidualna diagnoza przyczyn oraz interwencja. Działania te wymagają specjalistycznego przygotowania, dlatego na tym poziomie, w „profilaktykę” częściej angażują się różne instytucje zewnętrzne, przygotowane do prowadzenia pomocy psychologicznej lub medycznej. 

To wszelkie działania mające na celu polepszenie jakości życia i dobrostanu psychicznego całej populacji, w tym również osób z problemami zdrowia psychicznego i ich opiekunów (rodzin, przyjaciół, bliskich). Cele te można zrealizować poprzez opracowanie i wprowadzenie w życie skutecznych planów działań (programów) promujących zdrowie psychiczne.

Strategie profilaktyczne to sposoby postępowania oparte na podstawach teoretycznych, które mają na celu redukowanie wpływu czynników ryzyka i/lub wzmacnianie czynników chroniących.  

Wiodące strategie profilaktyczne to takie, których zastosowanie w programie przynosi pożądane i udokumentowane w badaniach zmiany w zachowaniu młodych ludzi. Należą do nich: rozwijanie umiejętności życiowych, edukacja normatywna, rozwijanie umiejętności rodziców, włączanie naturalnych mentorów, budowanie więzi ze szkołą.

Strategia ta polega na uczeniu młodych ludzi umiejętności, które umożliwią im konstruktywne zaspokojenie ważnych celów i potrzeb wieku dojrzewania. Do takich umiejętności należą, np.: podejmowanie racjonalnych decyzji, rozwiązywanie konfliktów, samokontrola, radzenie sobie ze stresem itp.

Strategia ta polega na kształtowaniu i wzmacnianiu norm przeciwnych używaniu substancji psychoaktywnych i stosowaniu przemocy, poprzez m.in. korygowanie błędnych przekonań na temat rozpowszechnienia danego niepożądanego zachowania wśród młodzieży. 

Strategia ta polega na przekazywaniu rodzicom informacji na temat różnych aspektów psychospołecznego funkcjonowania ich dzieci, wzmacnianiu ich umiejętności wychowawczych oraz na zachęcaniu do aktywnego udziału w programie profilaktycznym, w którym bierze udział ich dziecko. Wszystko to zmierza do wzmacniania więzi dziecka z rodzicami.

Strategia ta polega na zapewnieniu dziecku stałego kontaktu z osobą dorosłą spoza rodziny, która udziela wsparcia emocjonalnego, pomaga w rozwiązywaniu różnych problemów, doradza, czuwa nad rozwojem dziecka.

Strategia ta polega na organizowaniu rówieśniczej pomocy, tworzeniu w szkole klubów, dbałości o klimat społeczny w szkole, czyli o jakość relacji między wszystkimi członkami i grupami społeczności szkolnej.

Uzupełniające strategie profilaktyczne to takie, które same w sobie nie wpływają skutecznie na ograniczenie czy eliminację danego zachowania ryzykownego. Zastosowane razem ze strategiami wiodącymi wzmacniają ich pozytywne działanie. Do strategii uzupełniających należy: przekaz wiedzy, organizacja czasu wolnego, edukacja rówieśnicza, trening umiejętności odmawiania.

Przekaz wiedzy w profilaktyce zachowań ryzykownych powinien dotyczyć rzetelnych, aktualnych informacji na temat przede wszystkim rozmiarów rozpowszechnienia danego zjawiska oraz bezpośrednich negatywnych następstw tych zachowań. Skuteczne metody przekazu wiedzy powinny mieć charakter interaktywny i aktywizujący, np. dyskusje, debata, quiz.

Organizacja czasu wolnego to zapewnienie młodzieży atrakcyjnych form spędzania czasu wolnego jako alternatywy dla zachowań ryzykownych.

Edukacja rówieśnicza to włączanie naturalnych i odpowiednio przygotowanych liderów rówieśniczych w realizację określonych zadań prowadzonych w ramach programu profilaktycznego.

Trening umiejętności odmawiania to ćwiczenie umiejętności rozpoznawania i radzenia sobie z negatywnymi wpływami społecznymi, w tym z presją rówieśniczą.

Dialog motywujący to oparta na współpracy forma prowadzenia rozmowy, której celem jest wydobywanie i wzmacnianie motywacji klienta do zmiany. Osoba, która prowadzi dialog motywujący osiąga to dzięki swojej postawie, umiejętnościom i zasadom prowadzenia dialogu. Wymaga to zajęcia przez profesjonalistę pozycji partnerskiej (nie-eksperckiej i konfrontacyjnej, która uruchamia lub nasila opór) wyrażającej się postawą ukierunkowaną na współpracę, wydobywanie od klienta jego własnych pomysłów i rozwiązań oraz poszanowanie jego autonomii. Motywacja staje się procesem rozwijającym się w dialogu – klient odkrywa ją w trakcie rozmowy z profesjonalistą. Bycie autorem wewnętrznego ukierunkowania na osiągnięcie korzystnych dla siebie efektów daje klientowi większą szansę na długoterminową zmianę zachowania. Sprzyja to bowiem identyfikacji z podjętymi decyzjami i wzmacnia poczucie odpowiedzialności.

Wśród podstawowych metod, które umożliwiają prowadzenie rozmowy w duchu dialogu motywującego znajdują się: zadawanie pytań otwartych, słuchanie z odzwierciedlaniem,
 podsumowanie,
 dowartościowanie.

Do podstawowych zasad pracy w duchu dialogu motywującego należą:

Drama to metoda oddziaływań pedagogicznych lub psychologicznych (psychodrama) określana jako nauczanie przez działanie. „Ćwiczenie życia”, jak czasem nazywana jest drama, angażuje sferę intelektualną, emocjonalną i motoryczną (gest, ruch). Bazuje na tworzeniu umownych i improwizowanych sytuacji, w których uczestnicy wchodzą w różne role, ale nie odgrywają przy tym żadnego z góry zaplanowanego scenariusza. Celem nie jest zaprezentowanie spektaklu przed widzem, ale osobiste zaangażowanie się – wczucie się w rolę i jednoczesne obserwowanie swoich reakcji oraz przeżyć, które pojawiają się w toku rozgrywanej sytuacji. Dzięki osobistemu zaangażowaniu możliwe staje się przeżycie określonych sytuacji czy problemów oraz poszukiwanie rozwiązań dla własnych pomysłów. Ważną częścią dramy jest omówienie rozegranych sytuacji. Zarówno zadania dramowe, jak i ich omówienia umożliwiają pogłębienie rozumienia danego problemu/zagadnienia, spojrzenia z dystansu na sytuacje i przeanalizowania ich. Rozwijają jednocześnie umiejętność nazwania emocji, rozumienia siebie i innych oraz umożliwiają uczenie się nowych zachowań i umiejętności.

Drama jest metodą pracy, która przyczynia się do całościowego rozwijania osobowości, umiejętności psychospołecznych, wyobraźni i kreatywności. Zajęcia dramowe mogą obejmować szeroki i bogaty wachlarz ćwiczeń, wykorzystujących nie tylko gesty czy ruch, ale i aktywność plastyczną czy wokalną. Mogą to być proste doświadczenia (np. wsłuchiwanie się w dźwięki otoczenia) i wprawki dramatyczne (np. naśladowanie przedmiotów). Bardziej zaawansowanymi zadaniami stają się ćwiczenia dramowe i gry dramatyczne (w parach lub grupach), które opierają się na wczuwanie się w rolę w określonej sytuacji wyjściowej, zwykle konfliktowej.

Redukcja szkód to strategia w obszarze zdrowia publicznego ukierunkowana na to, aby jak najbardziej ograniczyć skutki używania środków psychoaktywnych (zarówno narkotyków, jak i alkoholu). Wynika ona z założenia, że używania substancji odurzających nie da się zlikwidować i nie istnieją na tyle skuteczne strategie profilaktyczne, które wyeliminowałyby sięganie po środki psychoaktywne. Szkody jakie za sobą niosą są natomiast bardzo rozległe i dotykają zarówno osoby uzależnione, jak i społeczeństwo.

Strategia redukcji szkód obejmuje takie działania, jak:

Działania umożliwiają zminimalizowanie szkodliwych następstw używania środków odurzających zapobiegając najcięższym jego powikłaniom, w tym zakażeniom wirusem HIV, wirusowym zapaleniem wątroby typu B, zgonom po zażyciu lub przedawkowaniu substancji lub ich mieszance.

Warsztat to forma zajęć edukacyjnych lub psychoedukacyjnych prowadzona w grupie, która wykorzystuje zasoby grupy do rozwijania i kształcenia umiejętności jej uczestników. Wśród zasobów grupy należy wymienić wiedzę uczestników, ich doświadczenie, umiejętności. Odwoływanie się do potencjału grupy sprawia, że uczestnicy uczą się od siebie nawzajem. Jego uruchomieniu sprzyjają metody interaktywne i aktywizujące. Służą one wzmocnieniu i pogłębieniu zaangażowania uczestników we wspólną pracę. Należą do nich takie metody, jak burza mózgów, dyskusja, scenki, gry symulacyjne, studia przypadków. Metody wykładowe stanowią tylko niezbędną część warsztatu. Zajęcia dążą bowiem do uruchomienia celowej aktywności każdego uczestnika w obszarze poruszanej tematyki czy zagadnienia. Osoba prowadząca natomiast dba o to, aby realizowane były cele warsztatu, animuje, moderuje i podsumowuje kolejne etapy wspólnej pracy.

W strukturze warsztatu wyróżnia się następujące części: wprowadzenie, część właściwa (ćwiczeniowa) i podsumowanie.

Wczesna interwencja to działanie podjęte w jak najszybszym terminie po ujawnieniu się dysfunkcjonalnego zachowania. Celem wczesnej interwencji jest zapobieganie ich rozwojowi i eskalacji. Programy wczesnej interwencji w obszarze profilaktyki kierowane są do osób z grup wysokiego ryzyka i osób zagrożonych określonymi problemami. Wymagają wysokiego zindywidualizowania, które wynika z konieczności dostosowania ich do sytuacji i potrzeb poszczególnych osób lub grup obejmowanych interwencją. W trakcie wypracowywania programu można wyróżnić trzy podstawowe etapy:

Profilaktyka to świadome działanie nastawione na jednostki lub grupy społeczne, mające na celu zapobieganie różnorodnym problemom zanim one wystąpią. Do działań profilaktycznych zalicza się również identyfikowanie jednostek lub grup zagrożonych w celu podejmowania interwencji we wczesnej fazie powstawania zachowań ryzykownych lub problemowych. Profilaktyka z definicji jest działaniem uprzedzającym a nie naprawczym. Do działań profilaktycznych nie należą na przykład różne formy terapii uzależnień lub post-rehabilitacja po leczeniu uzależnienia. 

Profilaktyka uzależnień ma na celu ograniczanie rozmiarów używania lub nadużywania substancji psychoaktywnych (alkohol, nikotyna, narkotyki, nowe substancje psychoaktywne, leki) oraz zapobieganie różnorodnym szkodom zdrowotnym i społecznym, które są z tym związane, takim jak: groźne choroby i infekcje, wypadki drogowe, zatrucia i przedawkowania, uzależnienia, niepełnosprawność, marginalizacja, konflikty z prawem, problemy młodych ludzi w uzyskaniu zatrudnienia, akty agresji, problemy w relacjach z innymi, problemy w nauce i inne destrukcyjne lub szkodliwe czyny popełniane pod wpływem substancji psychoaktywnych oraz w związku z nimi. 

Profilaktyka problemów behawioralnych obejmuje na przykład nadużywanie Internetu, komputera lub telefonu, problemowy hazard. 

Profilaktyka problemów i zaburzeń psychicznych obejmuje przeciwdziałanie m.in. zaburzeniom zachowania, depresji, samobójstwom.  

Profilaktyka uzależnień, problemów psychicznych i behawioralnych polega na:

Kontrolowanie czynników ryzyka jest tym, co odróżnia profilaktykę od promocji zdrowia, a także tym, co wyróżnia działania profilaktyczne spośród szerokiego spektrum oddziaływań nastawionych na socjalizację i wychowanie młodego pokolenia. Konstruowanie programów profilaktycznych powinno więc być oparte na wiedzy o czynnikach ryzyka i mechanizmach ich osłabiania lub kompensowania. Przykładami działań zmierzających do eliminowania lub redukowania czynników ryzyka jest opóźnianie wieku inicjacji alkoholowej, ograniczanie dostępności do substancji psychoaktywnych, korygowanie nieprawidłowych przekonań normatywnych dotyczących używania substancji przez otoczenie społeczne, osłabianie pozytywnych oczekiwań wobec skutków działania substancji psychoaktywnych.

         Jeśli działania profilaktyczne koncentrują się na wzmacnianiu czynników chroniących, np. na rozwijaniu konstruktywnych zainteresowań, kształtowaniu umiejętności psychospołecznych, wspieraniu rodziców i rodziny, wzmacnianiu pozytywnego klimatu szkoły, to ich „profilaktycznym” celem jest kompensowanie lub redukowanie wpływu istotnych czynników ryzyka.      

Wiedza na temat czynników ryzyka i czynników chroniących stanowi podstawę do opracowywania (i ewaluacji) skutecznych programów i strategii profilaktycznych. Dlatego do działań profilaktycznych nie można zaliczyć imprez np. festynów, pikników, przystanków, turniejów sportowych i innych tego typu jednorazowych akcji, a także objazdowych spektakli teatrów profilaktycznych, pogadanek, spotkań z osobami uzależnionymi, ponieważ nie ma dowodów, że eliminują, redukują lub kompensują one istotne czynniki ryzyka używania substancji psychoaktywnych, problemów behawioralnych lub problemów zdrowia psychicznego. Z tych powodów ww. działania nie kwalifikują się do oceny w systemie rekomendacji.

        Podstawowym źródłem wiedzy o skuteczności profilaktyki są poprawne metodologicznie badania ewaluacyjne programów i strategii profilaktycznych. Ich wyniki a nie na przykład anegdotyczne doświadczenia lub indywidualne przekonania ekspertów są głównym arbitrem w dyskusji na temat tego, co jest a co nie jest skuteczne w profilaktyce.  

Badania ewaluacyjne programów i strategii profilaktycznych można podzielić na dwa rodzaje:

        W tym celu podejmowane są specjalne starania ze strony badaczy, aby zapewnić wszystko  co jest niezbędne dla wykonania programu zgodnie z jego założeniami, np. materiały, szkolenia, środki finansowe, właściwą organizację.  W tego typu badaniach testuje się strategie profilaktyczne oparte na ugruntowanej wiedzy o czynnikach ryzyka i czynnikach chroniących. Stosuje się „mocne” schematy badawcze – losowo dobrane grupy eksperymentalne i kontrolne, wyniki odroczone w czasie, a także zaawansowane metody statystycznej analizy wyników. W języku angielskim ten typ ewaluacji określony jest terminem  efficacy evaluation. Tego typu badania, ze względu na duże koszty,  są prowadzone głównie w wysoko rozwiniętych i bogatych krajach, przede wszystkim w USA. W Polsce badania typu efficacy evaluation właściwie nie są prowadzone. 

        W takich warunkach występuje szereg czynników zakłócających, np. trudności organizacyjne, brak pieniędzy, niedostatki w przygotowaniu realizatorów. Po angielsku nazywane są effectiveness evaluation. Badania w warunkach naturalnych oparte są na „słabszych”  schematach badawczych, uwzględniających  dobór celowy do grup, badania bez grup porównawczych lub mierzenie tylko efektów bezpośrednich. Walorem tego typu badań jest to, że  ich wyniki odnoszą się do warunków, które realizatorzy programów profilaktycznych mogą spotkać w przeciętnej szkole, rodzinie lub społeczności lokalnej. Przykładów tego typu badań w Polsce jest wiele. Do nich należą badania skuteczności programu Spójrz inaczej, Domowi Detektywi, Fantastyczne Możliwości, Szkoły dla Rodziców i Wychowawców, Unplugged, Trzech Kół i innych. 

        Wyniki badań udokumentowane w raportach lub artykułach naukowych stanowią ogromny zasób wiedzy o skuteczności profilaktyki. Metodą korzystania z tego zasobu są systematyczne przeglądy badań lub tzw. metaanalizy. W tych ostatnich standaryzuje się wyniki ewaluacji, czyli zamienia rozmaite wyniki na porównywalne wartości uzyskane w ramach różnych podejść statystycznych. Wykorzystanie standaryzacji umożliwia porównywanie  efektów różnych strategii profilaktycznych i wyciąganie wniosków, która z nich jest bardziej skuteczna. W tych analizach bierze się pod uwagę dziesiątki badań ewaluacyjnych prowadzonych w różnych krajach i różnych warunkach kulturowych. Na tej podstawie formułuje się wnioski o tym, co i kiedy jest skuteczne w profilaktyce. 

        Ostatnio zainteresowanie badaczy skupia się nad warunkami  „transferu” do praktyki życia codziennego programów profilaktycznych przygotowanych w ośrodkach naukowych. Badania te zmierzają do ustalenia warunków wykorzystania tych programów przez szkoły i społeczności lokalne. Do tych warunków należy m.in. pozytywny społeczny klimat szkoły, wsparcie decydentów dla realizacji programu, przygotowanie realizatorów oraz dobra współpraca zaangażowanych w realizację instytucji i organizacji.   

        Do oceny skuteczności profilaktyki stosuje się różnorodne kryteria. Można je podzielić na kryteria behawioralne, pośrednie i kryteria miękkie, wśród których najważniejsza jest wiedza.    

        Za najbardziej oczywiste i jednocześnie „najmocniejsze” kryteria skuteczności profilaktyki uważa się oczekiwane zmiany dotyczące zachowań ryzykownych, będących przedmiotem oddziaływań. A więc skuteczność programu profilaktyki używania substancji psychoaktywnych oznacza taki wpływ na zachowanie, w wyniku którego młodzi ludzie bądź to nie podejmują eksperymentów z substancjami psychoaktywnymi, bądź to zmniejszają częstość i intensywność używania lub całkowicie go zaprzestają. Skuteczność oznacza w tym wypadku bezpośredni wpływ na specyficzne dla celu działań profilaktycznych zachowania młodych ludzi. Z tego powodu ten rodzaj kryteriów skuteczności programów nazywany jest behawioralnymi.  Stosowanie kryteriów behawioralnych jest dziś jednym z podstawowych wymagań badań ewaluacyjnych. Odstępstwo od tej zasady dotyczy tych programów, w których pomiar tego typu zachowań nie jest możliwy lub bardzo utrudniony, np. gdy program profilaktyczny prowadzony jest wśród małych dzieci (uczniów edukacji wczesnoszkolnej), których problem używania substancji psychoaktywnych lub innych zachowań ryzykownych jeszcze nie dotyczy.

        W wielu badaniach o skuteczności programu profilaktycznego wnioskuje się na podstawie pomiaru czynników, np. postaw, intencji, przekonań, o których wiadomo, że ze statystycznego punktu widzenia są
predyktorami, co oznacza że z dużym prawdopodobieństwem pozwalają przewidzieć zachowanie ryzykowne w niedalekiej przyszłości albo korelatami tych zachowań, co oznacza współwystępowanie z zachowaniami. 

        W naukach społecznych zwykle przyjmuje się, że wartość współczynnika korelacji powyżej 0,30- 0,40 świadczy o dość dużej sile związku pomiędzy badanymi czynnikami a zachowaniem ryzykownym. W tym przypadku kryteriami skuteczności działań profilaktycznych są pożądane zmiany w tych intencjach, postawach, umiejętnościach, przekonaniach uczniów, o których wiemy, ze statystycznie rzecz biorąc poprzedzają lub „idą w parze” z używaniem substancji lub z innymi zachowaniami ryzykownymi. Są to więc pośrednie miary osiągania pożądanego celu działań profilaktycznych.

        Trafność wnioskowania o skuteczności programu na podstawie kryteriów pośrednich jest uzależniona od empirycznej i teoretycznej wiedzy o powiązaniach pomiędzy kryteriami pośrednimi a interesującym nas zachowaniem. Tak więc kryteria pośrednie powinny być uzasadnione wynikami badan empirycznych lub oparte na teorii wyjaśniającej używanie substancji psychoaktywnych lub inne zachowania ryzykowne.  

        W badaniach ewaluacyjnych często brane jest pod uwagę jeszcze jedno kryterium skuteczności programów profilaktycznych. Jest nim wzrost pożądanej wiedzy uczestników tych programów. Prawie każdy program zawiera większy lub mniejszy komponent, który polega na przekazywaniu informacji, np. na temat skutków używania substancji psychoaktywnych, sposobów radzenia sobie z namowami lub innymi wpływami społecznymi. Jest zatem zrozumiale, że autorzy badań ewaluacyjnych uwzględniają pomiar wiedzy jako jeden z elementów oceny skuteczności programu. W tym przypadku skuteczność oznacza po prostu większy zasób wiedzy u uczestników programu. Wielu specjalistów i badaczy zwraca jednak uwagę, że sam wzrost wiedzy nie przekłada się na pożądane zachowania, dlatego też należy go traktować jako jeden z czynników w łańcuchu ogniw pośrednich prowadzących do zmiany zachowania.
        Do kryteriów miękkich można zaliczyć również poziom satysfakcji uczestników programu profilaktycznego. Choć w praktyce ewaluacyjnej pytanie o satysfakcję uczestników jest bardzo rozpowszechnione, to w literaturze fachowej takie postępowanie nie znajduje uznania jako kwalifikowane kryterium skuteczności programu profilaktycznego.

        Przez „standardy profilaktyki” rozumiemy najbardziej pożądane cechy profilaktyki. Specjaliści opisują dwa  uzupełniające się rodzaje pożądanych cech profilaktyki. 

Spełnianie standardów oznacza więc stosowanie w praktyce działań profilaktycznych, które w całości lub w dużym stopniu posiadają te pożądane cechy.

Opisywane poniżej standardy działań profilaktycznych są wzorowane na Międzynarodowych Standardach opracowanych przez grupę ekspertów UNODC (International standardards on drug use prevention).  Zostały one pogrupowane ze względu na okresy rozwojowe, od okresu prenatalnego i niemowlęcego do okresu wczesnej dorosłości. Każdy okres rozwojowy młodego człowieka ma swoją charakterystykę dotyczącą specyficznych zagrożeń (czynników ryzyka), która wymaga odpowiedniej interwencji profilaktycznej. Prawidłowości rozwojowe stanowią więc swoisty drogowskaz dla profilaktyki. 

Autor opracowania: dr hab. Krzysztof Ostaszewski, Pracownia Profilaktyki Młodzieżowej „Pro-M” w Zakładzie Zdrowia Publicznego Instytutu Psychiatrii i Neurologii.